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1. Nom

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2. Prénom

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3. Adresse e-mail

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4. Quel âge avez-vous ?

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5. Votre activité :

Sans emploi

Employé / indépendant

Ouvrier

Etudiant(e)

Retraité

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6. Êtes-vous :

Fumeur

Ancien fumeur

Non-fumeur

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7. Si vous êtes fumeur, souhaitez-vous arrêter de fumer ?

Non

Oui, bientôt.

Oui, un jour mais pas dans l’immédiat.