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* 1. Nom

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* 2. Prénom

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* 3. Adresse électronique (celle de votre compte Colgateprofesional.fr)

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* 4. Contact pour la livraison et adresse complète du cabinet dentaire
(Les livraisons sont effectuées par le transporteur GLS qui vous contactera par sms et/ou email pour la date de livraison)

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* 5. Spécialité

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* 6. Numéro du conseil de l’ordre RPPS à 11 chiffres (si votre
RPPS n’est pas bien renseigné, vous ne pourrez pas
recevoir vos échantillons)
Trouver mon RPPS :
https://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/annuaire

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* 7. Échantillons disponibles à la commande (2 choix)

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* 8. Conditions générales d’utilisation “dentistes”

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* 9.  Restons en contact

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