PICARDIE VERTE - Questionnaire ménages

SIGNALÉTIQUE

Question Title

* 1. Commune de résidence :

Question Title

* 2. Etes-vous :

Célibataire

Seul avec enfant(s)

Couple sans enfant

Couple avec enfant(s)

Question Title

* 3. Nombre de personne vivant au foyer :

Question Title

* 4. Dans quelle tranche d'âge vous situez vous (personne de référence) ? :

< de 25 ans

De 25 à 39 ans

De 40 à 54 ans

De 55 ans à 64

De 65 à 79 ans

> à 79 ans

Question Title

* 5. Quelle est votre profession (personne de référence) ? :

Agriculteur, exploitant

Artisan, commerçant, chef d'enteprise

Cadre supérieur, profession libérale

Enseignant, technicien, cadre moyen

Employé, ouvrier

Retraité

Autre sans activité professionnelle

Autre (veuillez préciser) :

Question Title

* 6. Lieu de travail (ou d'études) :

Question Title

* 7. Combien de véhicules motorisés avez-vous dans votre foyer ? :

Question Title

* 8. Depuis combien d'année habitez-vous sur la commune ? :